Mikä on FSHD?
FSHD eli fasio-skapulo-humeraalinen lihasdystrofia on neuromuskulaarisairauksiin ja lihasdystrofioihin kuuluva harvinaissairaus. Kuten muutkin lihasdystrofiat, FSHD on etenevä sairaus, joka korvaa tahdonalaisten eli luurankolihasten lihassäikeitä joko rasva- tai sidekudoksella. Sairauteen ei ole vielä olemassa parannuskeinoa tai erityistä hoitomenetelmää, mutta lähitulevaisuudessa siintää paljon mahdollisuuksia, ja tällä hetkellä yli 20 lääkeyhtiötä kehittää sairauteen hoitomenetelmiä.
FSHD:n kaikkein tyypillisin piirre on oireiden epäsymmetrisyys. Se ei etene tasaisesti vaan etenevät ja tasaiset vaiheet ovat tyypillisiä. Sairaus on saanut nimensä tyypillisistä oireista: fasio eli kasvot, skapulo eli lapaluu ja humerus eli olkavarsi. Nimestään huolimatta sairauden tyypilliset oireet eivät kuitenkaan rajoitu näihin kehonosiin.
Joskus FSHD:sta näkee vielä käytettävän sen vanhaa nimeä, Landouzy-Dejerine lihasdystrofia, ranskalaisten lääkärien mukaan, jotka ensimmäistä kertaa kuvasivat FSHD:n oireiden perusteella vuonna 1885, ja jossain päin maailmaa sairaus tunnetaan yhä tällä nimellä. FSHD:sta käytetään myös toisinaan nimeä kasvohartiaseudun lihasdstrofia.
FSHD on vakavuusasteeltaan erittäin vaihteleva. FSHD vaihtelee lähes oireettomasta vakavaoireiseen, ja sairauden vakavuusasteen vaihtelu on erittäin suurta jopa perheen sisällä.
Vaikka mahdollisten oireiden kirjo on laaja, oireet voivat olla myös hyvin lievät. Jopa olemattoman lievät niin, ettei henkilö edes huomaa sairastavansa. Kaikki yleisimmätkään oireet eivät ilmaannu jokaiselle FSHD-potilaalle.
Sairauden puhkeamisikä vaihtelee varhaislapsuudesta myöhäiseen aikuisikään, mikä on muihin sairauksiin verrattuna poikkeuksellisen pitkä liukuma. Tyypillisintä on ensioireiden ilmeneminen lapsuudessa tai teini-iässä, ja suurimmalla osalla potilaista sairaus on puhjennut 20 ikävuoteen mennessä. Sairaus ei yleensä ala äkillisesti vaan monesti oireet voivat hiipiä pikkuhiljaa. Puhkeamisikä ei suoraan korreloi sairauden vakavuusasteen kanssa, mutta yleensä mitä aiemmin sairaus on alkanut, sitä vakavammat ovat oireet – ei kuitenkaan läheskään aina. Sairaus onkin jokaisella erilainen oireiltaan, vakavuusasteeltaan ja puhkeamisiältään, ja tämän vuoksi yksittäiselle potilaalle ei ole mahdollista antaa ennustetta, kuinka sairaus tulee ajan kuluessa etenemään.
FSHD:ta voivat sairastaa sekä miehet että naiset. Minkäänlaista maantieteellistä jakaumaa ei FSHD:ssa ole vaan sairauden esiintyvyys on tasaista eri puolilla maailmaa, kuten myös sukupuolten välillä. Vaikka FSHD on harvinaissairaus, se on kuitenkin yleisimpiä lihasdystrofioita. Maailmanlaajuisesti FSHD:ta sairastavia on useimpien arvioiden mukaan vajaa miljoona. Suomessa tautia sairastavia on muutama sata.
Lievä FSHD – mahdollisesti vain yksittäinen oire tai useita hyvin lieviä oireita. Toimintakyky ei juuri alentunut.
Keskivaikea FSHD – monia selkeitä oireita. Toimintakyky jonkun verran alentunut.
Vakava FSHD – todella monia merkittäviä oireita. Toimintakyky selkeästi alentunut.
Tyypilliset oireet
Sairauden tyypillinen ensioire on lapaluun siirotus. Se tarkoittaa, että lapaluuta normaalisti paikallaan pitävät lihakset ovat heikentyneet, jolloin olkapää työntyy eteen ja lapaluu pistää selän puolelta ulos, jolloin käden nostaminen etu- sekä sivukautta heikkenee. Lapaluun siirotus tai sirotus voi maallikon silmään vaikuttaa sijoiltaan olevalta olkapäältä. Vaikka siirotus on tyypillinen ensioire, sairaus voi kuitenkin alkaa millä tahansa oireella.
Kasvojen lihasten heikkeneminen voi aiheuttaa monenlaisia oireita. Silmäluomet eivät välttämättä sulkeudu täysin nukkuessa. Suuta ympäröivien lihasten heikkous voi aiheuttaa vaikeuksia hymyillä tai viheltää, tai hankaloittaa tiettyjen äänteiden ääntämistä. Kasvot voivat vaikuttaa normaalia ilmeettömämmiltä
Vatsalihasten heikentyminen voi aiheuttaa selkärangan muodon muuttumista ja johtaa skolioosiin ja lordoosiin. Oireita voi ilmetä myös jalkojen lihaksissa kauttaaltaan. Polven hyperekstensio eli taittuminen taaksepäin kävellessä on yksi tyypillisistä oireista. Nilkan koukistajan heikkeneminen voi johtaa ns. riippunilkkaan eli peroneus-pareesiin. Jalkojen lihasten epäsymmetrinen heikentyminen voi johtaa heikentyneeseen tasapainoon ja kaatumisiin. Olkavarren lihasten heikentyminen voi johtaa kyynerpään koukistamis- ja ojentamiskyvyn heikkenemiseen. Sen sijaan ranteen lihakset säästyvät melkein aina. Ranne voikin joskus olla hauista paksumpi.
Osalla FSHD potilaista on merkittävää kipua, jonka tausta on monitekijäinen. Lihaksissa voi olla inflammaation aiheuttamaa lihaskipua. Kipu voi aiheutua myös siitä, kun heikentyneitä lihaksia joutuu jatkuvasti käyttämään yli niiden jaksamiskyvyn. Nivelkipua voi aiheutua, kun heikentyneet lihakset eivät pysty tukemaan niveliä optimaalisesti. On kuitenkin hyvä huomioida, että oikeanlainen liikunta on kuitenkin oleellisessa osassa kivun hallinnassa. Kuitenkaan kaikilla FSHD:ta sairastavilla ei merkittävää sairauden aiheuttamaa kipua ole varsinkaan lievemmissä tapauksissa.
Väsymys on tyypillinen oire FSHD:ssa, ja väsymyksen aste saattaa vaihdella päivästä toiseen. Harvinaisia mutta vakavimmissa sairaustapauksissa mahdollisia oireita voivat olla nielemisvaikeudet, tiettyjen äänteiden lausumisen vaikeus, virtsa- ja suolisto-oireet, silmän verkkokalvon rappeuma, ja korkeiden äänien kuulon heikentymä.
FSHD voi myös aiheuttaa sydämen vähäistä tai merkittävämpää epänormaalia toimintaa. Jos hengityslihakset ovat heikot, vereen on voinut kertyä vuosien aikana hiilidioksidia, jota ei ole jaksanut puhaltaa ulos. Tämä voi johtaa hengenahdistukseen ja jopa ennen aikaseen kuolemaan hoitamattomana, mutta muilla tavoin FSHD ei lyhennä elinikää. Vaikeissa sairaustapauksissa on syytä arvioida, esiintyykö unenaikaista hengitysvajetta.
Vaikka FSHD voi etenkin vaikeimmissa muodoissaan aiheuttaa monenlaisia ja myös ei-lihasoireita, FSHD ei vaikuta aivojen toimintaan eikä lähtökohtaisesti lyhennä elinikää.
Diagnosointi
Suomessa FSHD:n diagnosointi on hyvällä tolalla, ja geneettinen testaus kuuluu aina tutkimuksiin. FSHD diagnosoidaan erikoissairaanhoidossa neurologian ja toisinaan myös perinnöllisyyslääketieteen poliklinikalla seuraavin menetelmin.
- Kliininen oireiden tutkiminen
- Hermoratatutkimus (ENMG)
- Magneettikuvaus
- Kreatiinikinaasin mittaus
- Lihaskoepala
- Geenitutkimus
Lihasten vaurioita voidaan tutkia magneettikuvauksella ja hermoratatutkimuksella, jossa lihasten ja hermojen toimintaa tutkitaan ohuella neulalla ja tarraelektrodeilla. Kreatiinikinaasipitoisuus verinäytteestä on itsessään harmiton mutta mitattavissa oleva tekijä, joka voi kertoa lihaksissa olevissa vaurioista. Lihaskoepala on heikentyneestä lihaksesta otettava noin kuutiosentin kokoinen pala lihasta, josta voidaan tutkia, vastaako lihaskudos sairaudelle tyypillistä lihasta. Geenitutkimus tehdään usein verinäytteestä, joka lähetetään usein ulkomaille tutkittavaksi pariksi kuukaudeksi. FSHD:n geneettisen monimutkaisuuden takia ei ole tavatonta, että ensimmäinen geenitutkimus ei vielä anna selkeää vastausta. Koska 3 prosentilla tautia sairastavista geneettistä taustaa ei tunneta, oireellisen geenitutkimuksessa ei sikäli voida saada poissulkevaa vastausta.
Tämän hetken hoito
Fysioterapia on erittäin tärkeää. Vaikka rasva- tai sidekudoksella korvautuneet lihassäikeet eivät herää henkiin, fysioterapiaharjoittelu parantaa lihasten toimivuutta oikein ja voi hidastaa tulevien oireiden syntymistä. Liikunnan harrastaminen ylipäätään on hyväksi. Jatkuvaa lihasten maitohapoilla oloa kannattaa kuitenkin välttää, koska se voi altistaa sairauden etenemiselle juuri näissä lihaksissa. Hieronta ja osteopatia ovat myös lihasten toiminnalle hyväksi, kuten myös ratsastus- ja vesiterapia. Toimintaterapialla voidaan tukea arjen ja työelämän haasteissa. Apuvälineet ja ortoosit ovat monesti hyödyllisiä ja niiden käyttöönotto voi huomattavasti parantaa toimintakykyä.
Tiettyjä oireita voidaan lievittää myös leikkaustoimenpiteillä. Lapaluiden kiinnittäminen takaa kylkiluihin nauhoilla on tehtävissä leikkauksella. Se voi parantaa käsien liikkuvuutta ja vähentää kipua mutta jossain määrin myös rajoittaa käsien liikkuvuutta. Leikkaus on aina syytä tehdä harkiten. Myös selkärangan asentoa voidaan korjata leikkauksella.
Puudutusaineet. Puudutusaineiden käyttö leikkauksissa ja hammasoperaatioissa on aina syytä tehdä harkiten, sillä puudutusaineet voivat saada aikaan etenevän vaiheen sairaudessa tai oireettomalla geeninkantajalla sairauden puhkeamisen. Sukkinyylikoliini (Suchinylcholine, Suxamethonium chloride) niminen lihasrelaksantti on ehdoton ei FSHD-potilaille. Linkki FSHD Societyn englanninkieliselle sivustolle, kohta Anesthesia. Tulosta ja vie tämä dokumentti lääkärille.
Geneettinen tausta
Kuten monet muutkin harvinaissairaudet, FSHD on monogeeninen eli yksittäisen geneettisen mutaation aiheuttama. Geenivirheitä eli mutaatioita on jokaisella. Monet niistä ovat vaarattomia tai jopa hyödyllisiä, mutta joskus ne aiheuttavat sairauden.
Tunnetaan kaksi eri geenivirhettä, jotka aiheuttavat saman sairauden. FSHD1-geeni on selkeästi yleisempi ja sitä kantaa noin 95 % FSHD-potilaista. FSHD2-geeniä kantaa vain noin 2 %, ja lopuilla 3 %:lla sairauden aiheuttavaa geeniä ei tunneta. Sen sijaan joissain muissa lihasdystrofioissa tunnetaan huomattavasti suurempi määrä eri geenivirheitä. Toisinaan sekä FSHD2-geeni että tuntemattomat sairauden aiheuttavat geenit niputetaan yhteen ja koko joukosta käytetään nimitystä FSHD2.
Riippumatta siitä, mikä geeni FSHD:n aiheuttaa, oirekuva on sama. Tulevaisuudessa hoitokeinot voivat kuitenkin erota. FSHD:ta pidetään kaikista tunnetuista sairauksista geneettisesti ehkä kaikkein monimutkaisimpana. Monesti FSHD-geenitestissä ei saada selkeää vastausta, ja tulosten tulkinta voi vaatia ennemmin tutkijan kuin lääkärin erikoisosaamista.
FSHD on autosomaalisesti dominantisti periytyvä. Se tarkoittaa, että geenin periytymisen todennäköisyys on 50 % jokaisen lapsen kohdalla. Kuitenkaan joistain tuntemattomista syistä 30 prosentilla geeninkantajista sairaus ei koskaan puhkea, mikä mahdollistaa sairauden hyppimisen sukupolvien yli dominantista periytymisestä huolimatta. Vaikka geeniä kantavat miehet ja naiset tasaisesti, sairauden puhkeaminen on miehillä hieman yleisempää kuin naisilla.
Miten FSHD toimii geneettisellä tasolla? Muihin lihasdystrofioihin verrattuna kyse ei ole lihasproteiinin tuotannon puutteesta vaan myrkyllisestä lihasproteiinista, joka saa lopulta aikaan lihassäikeiden korvautumisen ja lihasten heikkenemisen. Muut dystrofiat myös etenevät tasaisesti ja symmetrisesti, toisin kuin FSHD.
FSHD1:n aiheuttava geeni sijaitsee kromosomin 4 subtelomeerisellä alueella eli kromosomin kärjen melko lopussa, jossa D4Z4-alueella sijaitsee geeni nimeltä DUX4 (Double Homeobox 4). DUX4 on siitä erikoinen geeni, että se on alkion kehityksen kannalta olennaisen tärkeä geeni siinä vaiheessa, kun alkio jakautuu nelisoluisesta kahdeksansoluiseksi. Sikiökauden jälkeen geeni on normaalisti inaktiivinen eli sammuksissa. FSHD1:ssä DUX4-geeni on kuitenkin liian lyhyt, jolloin geeni onkin aktiivinen ja aiheuttaa lihaksille myrkyllisen DUX4-proteiinin tuotannon. Kromosomi 4:stä on kaksi eri alleelia eli versiota 4qA ja 4qB, joista vain 4qA aiheuttaa FSHD:n, vaikka DUX4-geeni olisikin liian lyhyt. DUX4 on monessakin mielessä erikoinen geeni, sillä se on myös taitava piilottelemaan. Samalla alueella sijaitsevat biomarkkerit on monesti helpompi havaita.
Geenin pituuden yksikkönä käytetään yksikköjä kiloemäs (kb) tai yksikkö. FSHD1:ssä geenin pituus on 1-10 yksikköä (0-39 kb), kun taas normaaliväestössä se on 8-150 (31-500 kb). Alueella 8-10 (31-38 kb) on harmaa alue, jolla on limittäin sekä normaaliväestöä että FSHD-potilaita, eikä aina ole selvää kumpaan kuuluu. 30 % geeninkantajista, joilla sairaus ei puhkea, ovat enimmäkseen tällä alueella mutta myös alle 8 yksikön alueella. Monesti geenin pituus korrelloi sairauden vakavuusasteen kanssa. Mitä pidempi geeni on, sitä lievemmät ovat oireet, mutta ei kuitenkaan aina.
FSHD2 on digeeninen eli kahden eri geenin aiheuttama, mikä on genetiikassa hyvin harvinaista. FSHD2:n aiheuttava geeni eli SMCHD1 (Structural Maintenance of Chromosomes Hinge Domain Containing 1) sijaitsee kromosomissa 18. Sen tuottaman proteiinin tehtävänä on normaalisti pitää suljettuna genomin muita geenejä, kuten DUX4:ää. SMCHD1:n mutaatio johtaa alentuneeseen kykyyn suojata muita geenejä, ja näin DUX4-proteiini voi päästä ilmentymään, vaikka DUX4-geenin pituus olisikin yli 10 yksikköä.
Pelkkä mutaatio SMCHD1:ssä ei vielä aiheuta FSHD:ta vaan lisäksi tarvitaan 4qA-alleeli kromosomissa 4. Täten FSHD2 on digeeninen, mikä johtaa vielä monimutkaisempaan periytymiseen. Sekä SMCHD1-mutaation että 4qA-alleelin periytymisen todennäköisyys jokaisen lapsen kohdalla on 25 % ja vain toisen näistä periytymisen todennäköisyys on 50 %, jolloin kyseinen lapsi olisi kantaja, mutta ei itse sairastaisi. Lisäksi FSHD2 ei puhkea noin 20 prosentilla molempien tekijöiden kantamisesta huolimatta.
FSHD:n genettiikka havainnollistettuna. Kolmiot tarkoittavat D4Z4-toistojaksojen määrää. Normaaliväestössä toistojaksoja on vähintään 11. FSHD1:ssä toistojaksoja on vähemmän eli geeni on lyhyempi, jolloin DUX4-geeni pääsee ilmenemään. FSHD2:ssa toistojakson suojaus on vaillinainen, ja DUX4 pääsee ilmenemään, vaikka toistojaksoja onkin riittävä määrä. ’Pahisgeeni’ DUX4 kuvataan usein ankkana.
On mahdollista, että potilaalla on sekä FSHD1- että FSHD2-geenit. Tämä on harvinaista, mutta yleensä se tarkoittaa vakavampia oireita. Siksi geenitestissä on syytä tutkia sekä FSHD1- että FSHD2-geenit.
Sairauden aiheuttama geeni voi olla joko peritty tai uusi spontaani mutaatio, kuten noin 30 %:lla FSHD:ta sairastavista. Vaikka henkilö olisi sukunsa ensimmäinen, jolla on oireita, monesti suvusta voi löytyä oireettomia geenin kantajia. Vielä ei ole tiedossa, miksi FSHD:n oirekuva ja oireiden vakavuus eroavat yksilöiden välillä niin suuresti, vaikka geenivirhe olisi täysin sama. Tämä on ajankohtaisesti kiivaan tutkimuksen alla.
Kannattaako oireettoman sukulaisen diagnosointi? Aina oma päätös. Monesti voi olla vapaampi huolista, mutta tieto positiivisesta tai negatiivisesta tuloksesta voi myös olla vapauttava. Erityisesti oireettomat geeninkantajat voivat olla tärkeitä tutkimukselle, kun selvitetään, mikä on suojannut heitä taudin puhkeamiselta.
Periytyvyys ja raskaudensuunnittelu. Lasten hankkiminen on aina oma päätös silloinkin, kun kyse on sairauden periytymisestä. Jos toisella vanhemmista on vahvistettu diagnoosi tai epäily, pari on oikeutettuja saamaan perinnöllisyysneuvontaa julkisella puolella. Prenataalitutkimus eli sikiötutkimus on lapsivedestä raskauden aikana otettava geenitutkimus, joka kertoo sikiön geeneistä. Alkiodiagnostiikka tarkoittaa onnistuneessa koeputkihedelmöityksessä alkioille tehtävää tutkimusta, jossa terve alkio valitaan kohtuun. Raskauden aikana asia varmistetaan vielä sikiötutkimuksella.